首次病程记录

姓名，性别，年龄，因"右侧肢体活动不灵伴言语不清3小时40分"于2018-01-21入我院急诊。

患者于入院前3小时40分（01-21  10：00）无明显诱因突发右侧肢体活动不灵伴言语笨拙，肢体活动不灵表现上肢可轻微抬举，下肢不能独立行走，语速慢。遂就诊于我院。到达我院时间为2018-01-21  13：40，于01-21，13:55完成心电图及血常规、生化、凝血常规及肌钙蛋白送检，头部CT（01-21  14:04）：未见异常高密度影。急诊以"脑血管病"收入我科（01-21  14:42）进一步治疗，病程中无头晕恶心，无视物重影，无抽搐发作，无意识不清。发病来一般状态尚可，二便正常，近期体重无明显变化。既往脑梗死病史10年余，经治疗后无遗留，高血压病史4年余，最高达180mmHg，未进行规律治疗。少量吸烟史，否认饮酒史。否认糖尿病病史。否认药物、食物过敏史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认脑血管病家族史。入院时查体：血压140/83mmHg，心率60次/分，神清，不完全运动性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm,直接间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称引出，双侧浅、深感觉对称，共济查体不配合，右侧病理征阳性，无项强，Kernig征阴性。急诊NIHSS评分7分。辅助检查：颅脑多排CT平扫（2018-01-21  14：04本院）：1、脑内多发腔隙性脑梗死2、脑白质疏松，脑萎缩3、右侧上颌窦、双侧筛窦炎症4、齿状突上韧带钙化。急诊检验：血常规、凝血常规、生化、肌钙蛋白未见明显异常，心电图窦性心动过缓，T波异常。急诊指尖血糖：9.5mmol/L。

病例特点：

1、老年男性，卒中样起病；

2、主要表现为右侧肢体活动不灵伴言语不清。

3、既往脑梗死、高血压病史等脑血管病危险因素。

4、查体：不完全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力2+级，右下肢1+级，右侧病理征阳性，急诊NIHSS评分7分。

5、辅助检查：颅脑多排CT平扫（2018-01-21  14：04本院）：1、脑内多发腔隙性脑梗死。急诊检验：血常规、凝血常规、生化、肌钙蛋白未见明显异常，心电图T波异常。急诊指尖血糖：9.5mmol/L。

一、定位诊断：

患者症状主要表现为右侧肢体活动不灵伴言语不清，查体：不完全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，右侧病理征阳性。综上，定位于左侧大脑半球。

二、定性诊断：

老年男性，卒中样起病，既往脑梗死、高血压病史等脑血管病危险因素。结合头CT，定性为缺血性脑血管病。

三、鉴别诊断：

1、脑梗死：多见于中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一动脉的供血区域相一致，头CT可见异常低密度影。综上，考虑此病可能性大。

2、脑栓塞：中老年患者多见，病前有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等脑梗死的危险因素，或存在主动脉弓、颈动脉不稳定斑块等基础病变，通常起病急骤，出现神经功能缺损症状，并迅速达高峰。结合患者病史、临床表现及辅助检查，尚不能完全排除此病。

3、脑出血：多中老年起病，伴有多年高血压病史、动脉粥样硬化、多年吸烟饮酒史等脑血管病高危因素，发病前多伴有情绪激动等明显诱因，急性起病，可出现肢体活动障碍等脑实质受累症状，头CT可见异常高密度影。结合该患者头CT，可完全排除此病。

四、诊疗计划：

1、提检脑彩、颈彩、头核磁、肝功、血脂等检查。

2、拟行急诊静脉溶栓/急诊介入治疗、调控血压及对症支持治疗。

3、待辅助检查结果回报及上级医生查房后，根据个体情况进一步调整诊疗方案。

五、交待病情

向家属交代，结合患者病史、体征及相关检查，诊断为急性脑梗死，患者病情可进一步加重，出现新的症状，甚至危及生命，目前发病时间较短，在静脉溶栓时间窗内。请示上级医生进一步明确可否行溶栓治疗。暂予以密切监测血压、调控血糖对症处置。病情和预后已向患者及家属交代，患者及家属表示知情理解，愿意配合治疗。

溶栓值班医生查房记录

？？？溶栓值班医生查房：患者老年男性，卒中样起病；主要表现为右侧肢体活动不灵伴言语不清，既往脑梗死、高血压、等脑血管病危险因素；查体：血压140/83mmHg，心率60次/分，神清，不完全运动失语，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm,直接间接对光反射灵敏，双眼球活动自如，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力2+级，右下肢1+级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称引出，双侧浅、深感觉对称，共济查体不配合，右侧病理征阳性，无项强，Kernig征阴性。急诊NIHSS评分7分。基线NIHSS 7分 14:20。

？？？溶栓值班医生查房后指出：患者老年男性，卒中样起病。结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为急性脑梗死。急性脑梗死是给脑供血的血管发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约2/3以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。急性脑梗死早期治疗方法主要有常规药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗等。静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。但是，这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。急性脑梗死静脉溶栓治疗可能发生意外情况和并发症主要包括但不限于：溶栓可能无效，临床症状无改善，病情继续进展；可能造成脑出血、消化道出血等严重并发症，甚至可能出血不止，危及生命；溶栓后再通血管发生再闭塞，导致病情加重；溶栓药物过敏，出现恶心、皮疹等症状，严重时会出现休克，甚至危及生命；由于现有诊疗条件限制，临床病情复杂，可能会出现其他不可预知的情况；溶栓药物价格昂贵，增加医疗费用。本患者病情较重，存在明确神经功能缺损，目前发病时间短，处于溶栓治疗时间窗内，符合静脉溶栓的适应症，建议行急诊阿替普酶静脉溶栓治疗。向患者家属交待溶栓的收益和相关风险后，同意行静脉溶栓治疗并签署静脉溶栓知情同意书（患者家属签署时间：01-21 14:18）。注意患者病情变化。

临床诊断：

急性脑梗死

高血压病3级（极高危险组）

诊断依据：

老年男性，卒中样起病；主要表现为右侧肢体活动不灵伴言语笨拙。

既往脑梗死、高血压病史。

查体：不完全运动失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力2+级，右下肢1+级，右侧病理征阳性，急诊NIHSS评分7分。
辅助检查：颅脑多排CT平扫：未见异常高密度。

治疗原则：

静脉溶栓、对症支持治疗。

溶栓记录

溶栓前血压152/87mmHg,血糖10.3mmol/L，血压血糖已达标。患者于2018-01-21,14:20（发病后4小时20分）在心电、呼吸、血氧、血压监护下行阿替普酶静脉溶栓治疗，使用阿替普酶，患者体重75Kg，计划给药总剂量67.5mg，实际给药总剂量67.5mg，6.8mg于1分钟内静脉推注，后阿替普酶60.7mg于60分钟内静脉持续性泵入，溶栓过程患者无头痛、呕吐，生命体征平稳。溶栓后患者症状无明显变化，即刻NIHSS评分：7分。继续监控生命体征，密切关注患者病情变化。