患者姓名___________  性别_______  年龄_______________ 病案号.

根据患者的临床表现和检查，考虑为急性脑梗死。这种疾病是给脑供血的血管 发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约2/3以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。

急性脑梗死早期治疗方法主要有：常规药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗等。

静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。但是，这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。急性脑梗死静脉溶栓治疗可能发生的意外情况和并发症主要包括但不限于：

1、溶栓可能无效，临床症状无改善，病情继续进展。

2、可能造成脑出血、消化道出血等严重并发症，甚至可能出血不止，危及生命。

3、溶栓后再通血管发生再闭塞，导致病情加重。

4、溶栓药物过敏，出现恶心、皮疹等症状，严重时会出现休克，甚至危及生命。

5、由于现有诊疗条件限制，临床病情复杂，可能会出现其他不可预知的情况。

6、溶栓药物价格昂贵，増加医疗费用。

医生签名：__________  ___________  日期：__________  

医生己经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我己经充分理解，同时我提出 的所有问题都己经得到了满意的答复。经过慎重考虑，我志愿选择静脉溶栓治疗。

患者或家属签字：__________  ___________  日期：________________

医生己经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我己经充分理解，同时我提出的所有问题都己经得到了满意的答复。经过慎重考虑，我拒绝接受静脉溶栓治疗。

患者或家属签字：__________  ___________  日期：________________